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17 juin 2014 2 17 /06 /juin /2014 09:51

Le Cercle des Décideurs en Santé nous propose cet "état des lieux" sur l'observance par Jean-Pierre Thierry, consultant, membre du Cercle Numérique et Santé. Compte-tenu du coût des médicaments et des conséquences sociales de la maladie, le malade qui prend pas son traitement a toujours été la cible des autorités de santé et bien sûr des médecins qui ne peuvent pas être dans la certitude de leur mission "guérir/soigner" ... Dans nos temps de déficit aigu de la sécurité sociale, n'est-il pas urgent de se pencher sur la question ? Pas si simple, les associations défendent le droit du malade - y compris celui de "ne pas se soigner" (ou de mal), c'est le respect de la personne dans son entier. Toutefois, il s'agit de se battre sur le terrain de la compréhension et donc de l'éducation. Il faut établir aussi un véritable dialogue entre le médecin et le malade au long cours, car le "ras-le-bol" d'avaler des cachets peut-être entendu et géré. La culpabilité n'est pas la bonne arme, la pédagogie et le respect de chacun oui. AAM

L'article : http://www.cercle-decideurs-sante.fr/ressources/les-ressources/269-vue-d-ailleurs-observance-etat-des-lieux.html

Le thème de l’observance a pris une importance considérable avec l’augmentation du poids des maladies chroniques. Pour l’OMS, l’observance traduit une bonne « concordance entre le comportement d’une personne – prise de médicaments, suivi d’un régime et/ou modifications du comportement – et les recommandations d’un soignant. ». L’OMS considère que l’observance doit désormais être une nouvelle priorité de santé publique et que son importance est largement sous-estimée. Les revues de la littérature mettent en évidence que, pour la plupart des maladies chroniques (ex : HTA, Diabète Apnée du sommeil), l’observance est d’environ 50% dans les pays développés (elle est meilleure pour les maladies aigües avec 20% de non-observant en Europe). Même dans les conditions pourtant très favorables des essais cliniques, il a été constaté que les taux d’observance à 6 mois sont généralement de 40% à 80% (ce dernier taux étant considéré comme optimal). Pour l’OMS, les bénéfices d’une amélioration de l’observance dépasseraient de beaucoup l’apport potentiel de nouvelles innovations médicales. Les travaux des vingt dernières années ont fait évoluer les concepts et donc la recherche de solutions. Ainsi, l’observance a pu être considérée au départ comme une question de mauvaise « compliance » dont le patient serait avant tout « responsable ». L’accent est désormais mis sur les besoins d’une adaptation de l’offre de soins et sur la prise en compte de variables individuels caractérisant le patient et son environnement (support familial, statut socio-professionnel, ressources, niveaux d’éducation). Les concepts de « litéracie médicale » et « d’éducation thérapeutique des patients » découlent directement de l’observation et de l’analyse de ces nombreux déterminants. Cette évolution doit dans le même temps, faciliter la « codécision » afin de rechercher l’engagement des patients et privilégier « l’adhésion » (terme parfois préféré à celui de compliance trop connoté). Une approche « centré sur le patient », en rupture avec le paternalisme traditionnel, est désormais reconnue comme indispensable. L’apport potentiel de l’informatique de santé (télésurveillance à domicile, santé mobile, télémédecine) est reconnu mais son usage doit tenir compte de l’aspect multidimensionnel des réponses à apporter.


L’apport de l’économie du comportement
Les modes de remboursement et les autres incitatifs économiques sont particulièrement importants à considérer. Ainsi, le rôle du « reste à charge » dans la mauvaise observance est constamment rapporté dans la littérature (statines dans la prévention secondaire en cardiologie, traitement antidiabétiques, cancérologie, etc.). Dans les pays qui enregistrent une forte croissance du reste à charge, le déremboursement serait une mauvaise solution de court terme. En l’absence d’une couverture suffisante, les patients ne viennent pas chercher leurs prescriptions (20% des patients américains) ou n’achètent pas l’appareil (40% des patients dans une étude israélienne sur l’apnée du sommeil). Une étude américaine a établi que le doublement du reste à charge est responsable d’une diminution de l’observance pour 8 classes thérapeutiques dont les anti-inflammatoires non stéroïdiens -45%, les antihistaminiques -44%, les médicaments pour l’asthme -32%, et les antidiabétiques -25%. Le recours aux techniques de monitorage (piluliers connectés, smartphones) a par ailleurs permis de mettre en évidence un effet « blouse blanche » contribuant à expliquer une surestimation de l’observance à la fois par les patients et surtout par les médecins prescripteurs (seulement 16% des patients seraient des adhérents stricts). Il est par ailleurs observé que l’observance est moins bonne pour les maladies chroniques si l’on tient compte de l’intensité des symptômes, des biais d’appréciation des risques de non-compliance, de l’importance d’effets secondaires éventuels ou encore de l’inconfort généré par un appareillage. Ainsi, on comprend que l’observance de prescriptions de prévention primaire ou secondaire puisse être particulièrement problématique. Face à ce constat, un champ de recherche nouveau s’est inspiré des connaissances en matière de comportement et notamment d’économie comportementale (Behavioral Economics). En Angleterre et aux Etats-Unis notamment (2/3 des travaux publiés), l’application d’incitations positives est considérée comme une mesure efficace (arrêt du tabac notamment pendant la grossesse, lutte contre l’obésité, apnée du sommeil, exercice physique mais aussi observance de la prescription médicamenteuse). Cette approche relativement « contre-intuitive » repose sur une diminution ou annulation du reste à charge mais aussi sur l’introduction d’incitations financières directes encore plus efficaces. En fonction de leurs résultats et sur la base d’indicateurs partagés, des salariés ou des patients reçoivent une petite somme d’argent, des coupons voire des billets de loterie. Les bons résultats ont été surtout documentés dans le cadre de programmes organisés dans les grandes entreprises (lutte contre le tabagisme, l’obésité, promotion de l’exercice physique). Ces pratiques s’étendraient actuellement, y compris au niveau international, pour ses effets reconnus sur la baisse de l’absentéisme et la maitrise des dépenses d’assurances. Dans le suivi des maladies chroniques quelques essais randomisés ont également établi leur efficacité, notamment en cardiologie ou dans l’apnée du sommeil, avec un constat d’un effet plus important pour les groupes les moins favorisés.


Les solutions face au coût de la non-observance
A un niveau plus global, il s’agit de tenir compte aussi bien de la pertinence des indications que de l’observance. L’étude des conséquences d’une mauvaise observance dans les maladies chroniques met en exergue le surcoût représenté notamment par une augmentation des passages aux urgences et des hospitalisations. In fine, le coût du patient non-observant est plus élevé pour la société et la non-observance fait donc désormais partie des causes de croissance des dépenses de santé. Aux Etats-Unis, elle couterait environ 310 Milliards de $ par an mais cette évaluation prend en compte les erreurs médicales évitables également expliquées par la mauvaise pertinence des prescriptions (sur ou sous-prescription). Les mesures visant à améliorer à la fois la pertinence et l’observance sont différenciées et ces deux volets doivent être abordés de façon complémentaire et interdépendante. Pour ce qui concerne l’observance, les travaux internationaux tendent à démontrer que les stratégies permettant de multiplier les interventions dans les différentes dimensions sont les seules efficaces. Il s’agit de tenir compte des variables socio-professionnelles et familiales et de réorganiser une offre de soins « recentrée » sur le patient grâce à une meilleure coordination, y compris en matière d’éducation thérapeutique, d’information et de communication. Une meilleure régulation médico-économique avec notamment un « alignement » des incitations économiques au niveau des prescripteurs et des patients est également indispensable (« Disease Management », Paiement à la Performance). L’introduction des contrats de partage des risques fondés sur les résultats avec les fournisseurs est également présentée comme une solution face aux limites de la régulation centralisée des prix des médicaments et dispositifs (effets de rente, constat d’une « capture de la régulation »). Certains auteurs militent pour l’intégration d’incitations financières positives visant en priorité les populations défavorisées venant compléter les efforts de communication et d’éducation thérapeutique indispensables (P4P4P pour « Pay for Patient for Performance). Ce modèle de régulation ne peut voir le jour qu’au prix d’une plus grande disponibilité de l’informatique de santé : dossier patient informatisé partagé ; systèmes d’aide à la décision ; prescription connectée ; suivi des patients et de l’observance ; éducation thérapeutique ; outils analytiques et actuarielles, télésanté, etc.

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Published by amis de l'afa et des mici
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