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25 juin 2013 2 25 /06 /juin /2013 12:05

Un article du Dr Jean-François Rey pour la Lettre de l’UMESPE que nous relayons tant d’évidence, le suivi des malades chroniques implique une révolution des pratiques ... et des esprits qui suppose que ce n’est pas pour demain qu’il y aura une optimisation de la coordination entre ville et hôpital. Le meilleur coordinateur est toujours le malade lui-même, quitte à y perdre un peu plus de sa santé tant le système est lourd et complexe parfois ! AAM

Depuis plusieurs années, le monde de la Santé, dans son ensemble, milite pour la prise en charge des pathologies chroniques en médecine ambulatoire pour éviter ainsi des hospitalisations inutiles et coûteuses. Malgré l’agitation de la Fédération Hospitalière de France et sa politique offensive vis-à-vis de la ville en proposant ses services, notamment face aux déserts médicaux, il est un fait reconnu par tous les économistes de la Santé : les structures hospitalières publiques constituent, comme l’enseignement, un mammouth qu’il faudrait dégraisser mais qu’aucun politique de droite et de gauche n’ose attaquer frontalement par craintes de grèves mais, également, de sensibilités électorales. L’Assurance Maladie a réussi, grâce à la maîtrise médicalisée prônée par la CSMF, à rationaliser les dépenses de ville sans mettre en cause la qualité des soins avec des économies visibles au cours de ces 3 dernières années où l’ONDAM de ville n’a pas été totalement utilisé.

Dans ce cadre, il faut identifier des parcours de soins impliquant l’ensemble des acteurs, ce qui va bien au-delà du couple médecin traitant/médecin correspondant mais, aussi, tous ceux qui concourent dans notre système de soins à la prise en charge des patients. En fonction des pathologies, il faut imaginer un PRADO modernisé qui ne peut être conçu par les seuls responsables de l’Assurance Maladie car il y a, manifestement, un conflit d’intérêts entre le fond et la forme puisque le payeur ne peut être seul celui qui décide la pertinence de ce parcours du fait de son intérêt financier à le réduire à une médecine administrée avec, paradoxalement, le concours des ARS. Il faut, comme nous l’avons fait dans la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique qui a remplacé le CAPI, que face, à une page blanche, l’ensemble des acteurs se mettent autour d’une table ce qui implique, bien sûr, les responsables professionnels représentés au sein de l’UNPS, en donnant ainsi une structure et un contenu à l’ACIP mais, également, les responsables de l’Assurance Maladie en associant à ce dialogue, la Haute Autorité de Santé qui a été mise de côté, au cours de ces dernières années, du fait d’une relative lenteur lors de sa mise en place et dont la Direction actuelle a montré sa volonté de s’impliquer, d’une manière pratique, dans l’évaluation et les propositions. La formule du PRADO doit disparaître car elle est, actuellement, au bout de la logique et ne peut qu’entraîner des critiques justifiées de la part de ceux qui soignent les patients au quotidien.

Il ne faut pas compter sur les structures hospitalières pour faciliter cette prise en charge, les critiques, les propositions administrées se multiplient pour créer un écran de fumée et éviter le véritable débat de fond. D’ailleurs, il est évident que les consultations publiques hospitalières se multiplient car elles apportent un bénéfice financier à l’hôpital mais, également, renforcent l’hospitalo-centrisme. Il est d’ailleurs étonnant que la défense de l’hôpital public, c’est-à-dire l’absence de volonté de transparence, rapproche, dans un consensus inédit et paradoxal, le Président de la République, ancien candidat socialiste, et le Président de la Fédération Hospitalière de France, Maire UMP.

Enfin, dernier élément, outre des protocoles impliquant tous les acteurs, il faudra déterminer, dans chaque circonstance, qui assure la coordination en sachant que ce rôle peut être attribué, en fonction des pathologies, à n’importe quel professionnel de santé. Bien évidemment, le médecin traitant aura souvent un rôle majeur mais non exclusif, de même que, dans certaines circonstances (en néphrologie par exemple), c’est le médecin consultant qui devra jouer ce rôle et, bien sûr, tous les professionnels médicaux ou paramédicaux devront être inclus dans cette coordination en fonction de leurs spécificités et de la pathologie du patient concerné. Dans ce cadre, il est indispensable que des forfaits soient mis en place, de manière pérenne, à travers l’Assurance Maladie, comme ceci était déjà assuré pour la permanence des soins, pour que ceux-ci fassent partie intégrante des négociations conventionnelles tarifaires. Il ne faut pas avoir recours à des fonds spécifiques comme le FIR, cela fige les enveloppes et conduit les ARS, chaque année, à faire des arbitrages différents ; l’exemple des « maisons de gardes », dont beaucoup se trouvent en dépôt de bilan, doit nous rester à l’esprit. Pour nous, il ne faut pas des structures organisées par les maires qui bâtissent des murs et cherchent après à les remplir, mais c’est toute l’initiative des professionnels de santé libéraux qui doit être facilitée et encouragée et le terme « facilité » étant à l’opposé de celui « d’assisté ».

Nous espérons que les sages proposeront quelques mesures spécifiques dans ce domaine pour que l’on passe, enfin, de la théorie à la pratique. La prise en charge des pathologies chroniques en ville est indispensable, d’abord pour les patients mais, aussi pour l’efficacité financière de notre système de soins et, en vidant l’hôpital d’une partie d’activité qui n’a pas lieu d’être, c’est aussi une fongibilité asymétrique des enveloppes qui doit être mise en place.

Dr Jean-François REY

Le blog de Jean-François Rey avec son franc parler sur la santé et beaucoup d’autres choses qui nous concerne http://jfrey.blog.lemonde.fr/

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